Реабилитация — Рассеянный склероз: энциклопедия

Реабилитация

Реабилитация больных рассеянным склерозом составляет одну из самых сложных областей неврологии и медицинской реабилитологии, что связанно с патогенетическими и клиническими особенностями заболевания, а именно с полиморфной клинической картиной (сочетанное поражение многих функциональных систем, развитие когнитивных расстройств снижающих приверженность больных к реабилитации), склонностью к прогрессированию симптоматики в сочетании с периодами обострений, требующие постоянную коррекцию реабилитационных мероприятий.

Безусловно, цели и задачи физической нейрореабилитации для больных рассеянным склерозом отличаются от заболеваний, при которых имеется сформировавшийся резидуальный неврологический дефект (например, инсульт, травмы головного и спинного мозга). В случае рассеянного склероза цель реабилитации будет заключаться в уменьшении основных симптомов заболевания, профилактике и лечении осложнений, связанных со снижением двигательной активности, коррекции функциональных нарушений, приспособлении к имеющемуся неврологическому дефициту, повышении толерантности к физическим нагрузкам, улучшении качества жизни, увеличении социальной активности, замедлении прогрессирования патологического процесса. Важным аспектом остается социальная адаптация и повышение мобильности инвалидизированных больных рассеянным склерозом.

Реабилитация больных рассеянным склерозом должна быть основана на общих принципах нейрореабилитации:

  • раннее начало реабилитационных мероприятий, позволяющее снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода и способствующее более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций;
  • систематичность и длительность, что возможно лишь при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации;
  • комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий;
  • мультидисциплинарность (включение в реабилитационный процесс специалистов разного профиля);
  • адекватность (индивидуализация программы реабилитации);
  • социальная направленность;
  • активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных и близких;
  • использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.

Рассеянный склероз накладывают на реабилитационные мероприятия свои особенности, заключающиеся в необходимости выделения в клинической картине заболевания основных инвалидизирующих синдромов, к которым необходимо адаптировать больного, что в большей степени сводится к реабилитационному лечению. Из наиболее дезадаптирующих проявлений рассеянного склероза, требующих симптоматического и реабилитационного лечения, можно выделить:

  • пирамидный синдром (парезы, параличи, спастичность);
  • вестибуло-мозжечковые нарушения (атаксия, головокружение, тремор, мозжечковая дизартрия);
  • чувствительные расстройства;
  • глазодвигательные расстройства;
  • нарушение зрения;
  • нарушение функций тазовых органов;
  • когнитивно-эмоциональные расстройства;

Пирамидный синдром

Пирамидный синдром представляют собой одну из самых клинически значимых поражений ЦНС, при рассеянном склерозе развивается в результате единичного или множественного очагового поражения кортикоспинального тракта на различном уровне (полушариях головного мозга, в стволе, спинном мозге), в связи с чем в клинической картине можно наблюдать всевозможные варианты парезов и параличей, вариабельные расстройства мышечного тонуса (спастичность, гипотония со спастичностью). В запущенных случаях у больного развивается тяжелый тетрапарез с выраженной спастичностью нижних конечностей.

В происхождении двигательных расстройств при рассеянном склерозе, как и при других органических поражениях ЦНС, участвую как центральные механизмы (деструкция и/или дисфункции двигательных центров головного мозга), так и периферические (нарушения афферентации и расстройства нормальных реципрокных соотношений между мышцами из-за повышения мышечного тонуса, трофические изменения мышц вследствие бездействия, формирующаяся дисфункция суставно-связочного аппарата конечностей). Следовательно, необходимо одновременное направленное воздействие на центральные и периферические отделы двигательной системы для получения максимального положительного эффекта. Применение лечебной ТКМС в особенности с навигационной технологией стимулирует восстановление функций повреждённого участка двигательной системы за счёт активации соседних сохранных нейронов. Таким образом, стимулируется компенсацию утраченной функции двигательных нейронов. Для увеличения мышечной силы и улучшения походки при парезе широко применяют лечебную физкультуру, кинезиотерапию, локомоторные тренировки на тренажерах и беговой дорожке, миоэлектростимуляцию. Их эффективность и применимость зависит от многих факторов, в первую очередь от приверженности к занятиям самого больного.

В РКДЦ ДЗ МЗ РТ впервые внедрен новый метод комплексной реабилитации больных рассеянным склерозом на основе концепции трехуровневого воздействия на основные инвалидизирующие синдромы с применением современных лечебных методов, каких как ТКМС, кинезиотерапия по методике нервно-мышечного проторения и индивидуазированной медикаментозной терапии [Гранатов Е.В., 2013].

Спастичность

Для снижения спастичности при рассеянном склерозе, значительно нарушающую функцию ходьбы, наилучшим образом себя зарекомендовал баклофен — миорелаксант центрального действия. Терапию баклофеном начинают с тщательной титрации дозы (от 10 до 30 мг/сут) для приемлемого снижения мышечного тонуса (то есть не вносящего дополнительный вклад в нарушение стато-локомоторных функций вследствие чрезмерной релаксации паретичных мышц). С этой целью также используют фампридин (доказано, что улучшает функцию ходьбы и увеличивает проходимую дистанцию), реже — габапентин (900–1200 мг/сут).

В качестве паллиативной терапии (тяжелая спастичность приводящих мышц бедра, нарушающая обслуживание больного) применяют помпы с интратекальным введением баклофена. Терапию спастичнсоти инъекциями ботулинического токсина типа А следует осуществлять с осторожностью (препарат может вызвать общую мышечную гипотонию) и под контролем игольчатой электромиографии. Значимую проблему при реабилитации больных рассеянным склерозом представляют общая слабость и повышенная утомляемость (особенно феномен Утхоффа). Относительно эффективным средством для уменьшения этих симптомов оказывается назначение амантадина, флуоксетина, занятия в прохладном или хорошо проветриваемом помещении.

Вестибуло-мозжечковые нарушения

Вестибуло-мозжечковые нарушения — вторые по степени дезадаптации проявления рассеянного склероза, отражающие многоплановое поражение в первую мозжечковых проводящих путей, что клинически проявляет вариантными формами атаксии, дрожательного гиперкинеза, головокружения, дизартрии, мышечной гипотонии. Для адаптации больного к атаксии и головокружению с различным успехом применяют физические упражнения на координацию движений и устойчивости, включая стабилометрические методы. Из лекарственных средств продемонстрировали эффективность холина альфосцерат, гопантеновая кислота.

Дрожательный гиперкинез (тремор) остается наиболее труднопереносимым для больного проявлением рассеянного склероза и плохо поддается коррекции. Для уменьшения его выраженности существует целый арсенал препаратов (прамипексол; амантадин, клоназепам, циклодол и т.д.), но их эффективность вариабельна и в большинстве случаев остается не убедительной. Из физических методов можно использовать банальные утяжелители, уменьшающие амплитуду непроизвольных движений конечностей. В тяжелых случаях дрожательного гиперкинеза разработаны достаточно эффективные, но с большим спектром осложнений хирургические методы коррекции (деструкция бледного шара, центральных отделов зрительного бугра).

Чувствительные нарушения

Чувствительные нарушения при рассеянном склерозе отражают поражение проводящих путей на уровне спинного мозга, ствола, полушарий головного мозга. Они клинически разнообразны (симптомы выпадения поверхностной и глубокой чувствительности) и часто характеризуются диссоциацией (выпадение глубокой чувствительности при сохранности поверхностной и т.п.). Также для рассеянного склероза характерно развитие позитивных симптомов (тройничная невралгия, парастезии, синдром Лермитта). Для коррекции негативных симптомов из препаратов применяют тиоктовую кислоту, из физических методов — различные способы сенсорного раздражения, вплоть до оригинальных методов глобального вибрационного воздействия. Позитивные симптомы эффективно способны купировать финлепсин (400–600 мг/сут) или габапентин (900–1200 мг/сут).

Глазодвигательные расстройства

Глазодвигательные расстройства при рассеянном склерозе, включают дисфункцию глазодвигательных нервов (чаще отводящий нерв), косоглазие, межъядерную офтальмоплегию, различные варианты нистагма. Ограничения глазодвижений практически не поддаются какой либо специфической коррекции, а меры по снижению их клинической выраженности сводятся к применению глюкокортикоидов (метилпреднизолон, дексаметазон) при наличии признаков активных стволовых очагов демиелинизации. Для коррекции нистагма и устойчивости фиксации взора разработаны электронистагмографические методики с применением биологической обратной связи, но их эффективность спорная и требует дальнейших исследований.

Нарушение зрения

Нарушение зрения при рассеянном склерозе происходит в результате аксонально-демиелинизирующего поражения зрительных путей с преимущественным поражением зрительных нервов. В острый период лечение заключается в купировании обострения рассеянного склероза. Для уменьшения резидуальных явлений (снижение цветового зрения, скотомы) эффективные методы не разработаны.

Нарушение функций тазовых органов

Нарушение функций тазовых органов на определенном этапе развивается практически у всех больных рассеянным склерозом (свидетельствует о нарушении функционирования спинного мозга) и некоторые российские специалисты по рассеянному склерозу этой проблеме уделяют большое внимание. Для снижения спастических явлений (задержка мочи) преимущественно применяют баклофен (10–20 мг/сут), для уменьшения императивных позывов — гопантеновую кислоту (500–1000 мг/сут). В тяжелых случаях используют памперсы, катетеризацию, инъекции ботулотоксина типа В для уменьшения гиперрефлексии детрузора.

Астенический синдром

Реабилитационные мероприятия при патологической утомляемости при рассеянном склерозе сводятся к поведенческой терапии с обучением рациональному чередованию труда и отдыха, планированию активности, а также занятиях с тренажёрах с целью повышения выносливости (с учётом выраженности двигательных нарушений и индивидуальной переносимости). Для медикаментозной коррекции используют фенотропил (200 мг/сут) или амантадин (200–300 мг/сут).

Когнитивные и эмоционально-поведенческие расстройства

Когнитивные и эмоционально-поведенческие расстройства в той или иной степени характерны для всех больных рассеянным склерозом, отражают множественное и рассеянное очаговое поражение полушарий головного мозга. Часто для больных рассеянным склерозом свойственна недооценка тяжести своего состояния, отрицание болезни (элементы анозогнозии), низкая приверженность к соблюдению предписанного врачом лечебного режима. Медикаментозная терапия подбирается в зависимости от доминирующего синдрома: эйфория — алимемазин, гопантеновая кислота в большой дозе; депрессия — флуоксетин, амитриптилин; снижение памяти — мемантин, галантамин. Разработаны многочисленные индивидуальные, групповые и компьютеризированные методики тренировки внимания, абстрактного мышления и памяти у больных рассеянным склерозом, но их эффективность до настоящего времени не определена.

Таблица. Цели и содержание реабилитационных мероприятий при основных неврологических синдромах рассеянного склероза, обусловливающих инвалидизацию пациентов.

Синдром Цели реабилитации Содержание реабилитационных мероприятий
Пирамидные парезы, спастичность Компенсация двигательного дефицита за счёт сохранных мышц; приемлемое снижение повышенного тонуса; адаптация пациента к существующему дефекту Кинезиотерапия, направленная на максимальное укрепление сохранных мышц; ТКМС, гидро- и криомассаж (при спастичности); эрготерапия; нейромедиаторные средства (холина альфосцерат)
Нарушения координации движений Тренировка баланса, координации; адаптация пациента к существующему дефициту Кинезиотерапия направленная на вестибулярную компенсацию, улучшение проприорецепции, тренировку мелкой моторики; эрготерапия, нейромедиаторные средства (холина альфосцерат)
Сенсорные нарушения Купирование позитивных (болей, дизестезий, парестезий); уменьшение выраженности негативных симптомов Вибро- и криомассаж; кинезиотерапия с максимальной активацией проприоцепции; медикаментозная терапия: тиоктовая кислота, карбамазепин или амитриптилин (при позитивных симптомах). Нейромедиаторные средства (холина альфосцерат)
Тазовые расстройства Уменьшение частоты императивных позывов, устранение задержки мочи, запоров Медикаментозная терапия: гопантеновая кислота, оксибутинин (императивные позывы); баклофен (задержка мочи); лактулоза и диетические рекомендации (запоры)
Астенический синдром Купирование патологической утомляемости или нивелирование её неблагоприятного влияния Медикаментозная терапия (фенотропил, амантадин); поведенческая терапия
Когнитивные нарушения Предотвращение прогрессирования когнитивного снижения Ноотропная терапия (пирацетам); эрготерапия

Далее