Патогенетическое лечение — Рассеянный склероз: энциклопедия

Патогенетическое лечение

Патогенетическое лечение рассеянного склероза позволяет изменить естественное течение заболевания на более благоприятное путем снижения среднегодовой частоты обострений, задержки изменения типа течения рассеянного склероза на более злокачественное и замедления прогрессирования инвалидизации (см. рисунок).

График естественного и модифицированного течения рассеянного склерозаРисунок. График естественного (А) и модифицированного (Б) течения рассеянного склероза. Линия демонстрирует тяжесть инвалидизации больного, в начале заболевания характерно развитие обострений с увеличением инвалидизации и ремиссий (показаны столбиками), в последующем присоединяется неуклонное прогрессирование инвалидизации (показаны возрастающей по диагонали линией). ПИТРС снижают частоту обострений, их тяжесть и могут замедлять скорость прогрессирования.

 

Все препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС) принято группировать в 3 группы — I, II, III линии. Как правило, безопасность терапии уменьшается от I линии к III, а эффективность — в обратном направлении.

Доступные в РФ препараты I линии включают интерфероны бета-1а и b, глатирамера ацетат, терифлуномид, диметилфумарат, II линии — натализумаб и финголимод, третьей линии — алемтезумаб и митоксантрон.

 

Интерферон бета-1а 30 мкг

Торговое название

СинноВекс®, Авонекс®

Доза и путь введения

30 мкг внутримышечная инъекция 1 раз в неделю.

Механизм действия

Супрессия лимфоцитов Т-хелперов I типа (Th1), стимуляция регуляторных Т-лимфоцитов (Treg) стабилизация гематоэнцефалического барьера.

Эффективность

Снижает среднегодовую частоту обострений рассеянного склероза на 18%.

Побочные эффекты

Гриппоподобный синдром, местные реакции, аномалии в функциональных пробах печени (повышение активности АСТ, АЛТ, ГГТ, повышение концентрации общего и прямого билирубина), цитопения.

Необходимые диспансерные мероприятия

Контроль общего анализа крови, функциональных проб печени (АСТ, АЛТ, ГГТ, общий и прямой билирубин) частотой 1 раз в 3 месяца.

Интерферон бета-1а 22 мкг

Торговое название

Ребиф-22®

Доза и путь введения

22 мкг подкожная инъекция 3 раза в неделю

Механизм действия

Супрессия лимфоцитов Т-хелперов I типа (Th1), стимуляция регуляторных Т-лимфоцитов (Treg) стабилизация гематоэнцефалического барьера.

Эффективность

Снижает среднегодовую частоту обострений рассеянного склероза на 29%.

Побочные эффекты

Гриппоподобный синдром, местные реакции, аномалии в функциональных пробах печени (повышение активности АСТ, АЛТ, ГГТ, повышение концентрации общего и прямого билирубина), цитопения.

Необходимые диспансерные мероприятия

Контроль общего анализа крови, функциональных проб печени (АСТ, АЛТ, ГГТ, общий и прямой билирубин) частотой 1 раз в 3 месяца.

 

Интерферон бета-1а 44 мкг

Торговое название

Генфаксон®, Ребиф-44®

Доза и путь введения

44 мкг подкожная инъекция 3 раза в неделю

Механизм действия

Супрессия лимфоцитов Т-хелперов I типа (Th1), стимуляция регуляторных Т-лимфоцитов (Treg) стабилизация гематоэнцефалического барьера.

Эффективность

Снижает среднегодовую частоту обострений рассеянного склероза на 33%.

Побочные эффекты

Гриппоподобный синдром, местные реакции, аномалии в функциональных пробах печени (повышение активности АСТ, АЛТ, ГГТ, повышение концентрации общего и прямого билирубина), цитопения.

Необходимые диспансерные мероприятия

Контроль общего анализа крови, функциональных проб печени (АСТ, АЛТ, ГГТ, общий и прямой билирубин) частотой 1 раз в 3 месяца.

 

Интерферон бета-1b

Торговое название

Интерферон бета-1b®, Инфибета®

Доза и путь введения

8 млн ME (0,25 мкг) подкожная инъекция через день

Механизм действия

Супрессия лимфоцитов Т-хелперов I типа (Th1), стимуляция регуляторных Т-лимфоцитов (Treg) стабилизация гематоэнцефалического барьера.

Эффективность

Снижает среднегодовую частоту обострений рассеянного склероза на 34%.

Побочные эффекты

Гриппоподобный синдром, местные реакции, аномалии в функциональных пробах печени (повышение активности АСТ, АЛТ, ГГТ, повышение концентрации общего и прямого билирубина), цитопения.

Необходимые диспансерные мероприятия

Контроль общего анализа крови, функциональных проб печени (АСТ, АЛТ, ГГТ, общий и прямой билирубин) частотой 1 раз в 3 месяца.

 

Интерферон бета-1а пегилированный

Торговое название

Плегриди®

Доза и путь введения

125 мкг подкожная инъекция 1 раз в 2 недели.

Механизм действия

Супрессия лимфоцитов Т-хелперов I типа (Th1), стимуляция регуляторных Т-лимфоцитов (Treg) стабилизация гематоэнцефалического барьера.

Эффективность

Снижает среднегодовую частоту обострений рассеянного склероза на 36%.

Побочные эффекты

Гриппоподобный синдром, местные реакции, аномалии в функциональных пробах печени (повышение активности АСТ, АЛТ, ГГТ, повышение концентрации общего и прямого билирубина), цитопения.

Необходимые диспансерные мероприятия

Контроль общего анализа крови, функциональных проб печени (АСТ, АЛТ, ГГТ, общий и прямой билирубин) частотой 1 раз в 3 месяца.

 

Глатирамера ацетат 20 мг

Торговое название

Аксоглатиран®, Копаксон®, Глатират®

Доза и путь введения

20 мг подкожная инъекция 1 раз в день ежедневно.

Механизм действия

Смещение иммунного ответа с Т-хелперов I типа (Th1) на Т-хелперы II типа (Th2).

Эффективность

Снижает среднегодовую частоту обострений рассеянного склероза на 29%.

Побочные эффекты

Местные реакции, вазомоторные реакции, липоатрофия.

Необходимые диспансерные мероприятия

Не предусмотрено.

 

Глатирамера ацетат 40 мг

Торговое название

Копаксон 40®

Доза и путь введения

40 мг подкожная инъекция 3 раза в неделю.

Механизм действия

Смещение иммунного ответа с Т-хелперов I типа (Th1) на Т-хелперы II типа (Th2).

Эффективность

Снижает среднегодовую частоту обострений рассеянного склероза на 34%.

Побочные эффекты

Местные реакции, вазомоторные реакции, липоатрофия.

Необходимые диспансерные мероприятия

Не предусмотрено.

 

Терифлуномид

Торговое название

Абаджио®

Доза и путь введения

14 мг перорально по 1 таблетке 1 раз в день.

Механизм действия

Угнетение пролиферации аутореакцивных B- и Т-лимфоцитов.

Эффективность

Снижает среднегодовую частоту обострений рассеянного склероза на 36%.

Побочные эффекты

Аномалии функциональных проб печени (АСТ, АЛТ, ГГТ, общий и прямой билирубин), реактивация туберкулеза, истончение волос, диарея.

Необходимые диспансерные мероприятия

Функциональные пробы печени до начала лечения, затем через 1 и 6 месяцев от начала лечения, затем периодически; Общий анализ крови перед началом лечения и затем периодически.

 

Диметилфумарат

Торговое название

Текфидера®

Доза и путь введения

240 мг пеорально по 1 таблетке 2 раза в день.

Механизм действия

Повышение устойчивости к оксидативному стрессу за счет активации пути Nrf2 фактора.

Эффективность

Снижает среднегодовую частоту обострений рассеянного склероза на 44%.

Побочные эффекты

«Приливы», диарея, лейкопения, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (?).

Необходимые диспансерные мероприятия

Функциональные пробы печени (АСТ, АЛТ, ГГТ, общий и прямой билирубин) до начала лечения, затем периодически; Общий анализ крови перед началом лечения, затем каждые 6 месяцев.

 

Натализумаб

Торговое название

Тизабри®

Доза и путь введения

300 мг внутривенно 1 раз в 4 недели.

Механизм действия

Моноклональное тело к молекуле адгезии альфа-4/бета-1 интегрину, блокирует проникновение лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер.

Эффективность

Снижает среднегодовую частоту обострений рассеянного склероза на 68%.

Побочные эффекты

Риск развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии у пациентов с выявленными антителами против JC-вируса, аллергические реакции на препарат.

Необходимые диспансерные мероприятия

Титр сывороточных против JC-вирусов каждые 6 мес, периодический контроль функциональных проб печени (АСТ, АЛТ, ГГТ, общий и прямой билирубин) и общего анализа крови.

 

Финголимод

Торговое название

Гилениа®, Несклер®

Доза и путь введения

0,5 мг перорально по 1 таблетке 1 раз в день.

Механизм действия

Связывается с S1P-рецептором и блокирует выход лимфоцитов из лимфатических узлов.

Эффективность

Снижает среднегодовую частоту обострений рассеянного склероза на 54%.

Побочные эффекты

Брадикардия после первой дозы, отёк макулы, тяжелое течение вируса герпеса человека III типа (опоясывающий лишай), базальноклеточная карцинома (?). прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (?).

Необходимые диспансерные мероприятия

ЭКГ перед лечением, кардиомониторинг 6 ч после первой дозы, осмотр офтальмолога перед лечением, через 3–4 мес, вакцинация против вируса герпеса человека III типа (при серонегативности к вирусу), осмотры дерматолога, мониторинг количества лимфоцитов в общем анализе крови.

 

Алемтузумаб

Торговое название

Лемтрада®

Доза и путь введения

12 мг внутривенно 1 раз в день 5 дней в первый год, затем по 12 мг внутривенно 1 раз в день 3 дня второй год, дополнительные курсы по необходимости.

Механизм действия

Лизис CD52+ клеток (зрелых лимфоцитов).

Эффективность

Снижает среднегодовую частоту обострений рассеянного склероза на 69% по сравнению c интерфероном бета-1а 44 мкг.

Побочные эффекты

Инфузионные реакции, вторичная аутоиммунная патология, инфекционные осложнения.

Необходимые диспансерные мероприятия

Базовый и регулярный (6 мес) контроль функции щитовидной железы, количества тромбоцитов, функции почек.

 

Митоксантрон

Торговое название

 

Доза и путь введения

12 мг/м2 каждые 3 мес до 2 лет.

Механизм действия

Общая иммуносупресия.

Эффективность

Снижает среднегодовую частоту обострений рассеянного склероза на 40%.

Побочные эффекты

Кардиотоксичность, вторичная лейкемия, миелосупрессия.

Необходимые диспансерные мероприятия

Эхокардиография перед лечением и после каждой дозы, контроль функциональных проб печени (АСТ, АЛТ, ГГТ, общий и прямой билирубин) и общего анализа крови.

 

В Российской Федерации снабжение пациентов препаратами интерферонов-бета, глатирамера ацетатом и натализумабом осуществляется в рамках Федеральной целевой программы «7 высокозатратных нозологий».

Основные факторы, которые следует учитывать при назначении ПИТРС следующие:

  • тип течения рассеянного склероза (как правило, ремиттирующе-рецидивирующий, исключение составляют высокодозные интерфероны бета, которые можно назначать при вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе; единственный препарат, показавший эффективность при первично-прогрессирующем рассеянном склерозе —  окрелезумаб, в РФ пока недоступен);
  • активность заболевания (количество и тяжесть обострений, очаговая МРТ нагрузка и её динамика);
  • степень инвалидизации (большинство ПИТРС не показаны при EDSS более 5–6,5 баллов);
  • возраст пациента и сопутствующую патология;
  • индивидуальную переносимость, эффективность и приверженность к терапии.

В РФ получение ПИТРС возможно в рамках Федеральной целевой программы только после включения пациента в Федеральный регистр больных рассеянным склерозом.

Далее