Протокол ведения больных РС 32 — Рассеянный склероз: энциклопедия

Протокол ведения больных РС 32


6.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны

Препараты гормонов гипофиза

Препарат десмопрессин рекомендуется использовать при ночном недержании мочи (уровень убедительности доказательств В).

Начинают терапию с 10 мкг/сут интраназально на ночь. Повышение дозы десмопрессина проводят постепенно, максимальная рекомендуемая доза 40 мкг. Во время применения препарата необходим регулярный контроль электролитов сыворотки в связи с возможным развитием гипонатриемии.

Больные нуждаются в диете с ограничением жидкости для снижения опасности водной интоксикации и гипонатриемии, особенно у детей и подростков, а также у лиц пожилого возраста. Во время лечения необходим регулярный контроль артериального давления в связи с риском развития артериальной гипотензии.

Средства, влияющие на центральную нервную систему

Средства для лечения рассеянного склероза

Больные в возрасте от 18 до 50 лет с клинически установленным или лабораторно подтвержденным рассеянным склерозом при наличии признаков легкой или умеренной инвалидизации или без них и не менее двух обострений за последние 2 года должны получать лечение интерферонами-бета или глатирамер ацетатом с целью снижения частоты и тяжести обострений (уровень убедительности доказательств А), с целью замедления темпов прогрессирования заболевания (для интерферонов бета-уровень убедительности доказательств В; для глатирамер ацетата — С).

Больные с клинически изолированными синдромами, имеющие характерные для рассеянного склероза признаки при магнитно-резонансной томографии, должны получать лечение интерферонами-бета с целью снижения риска развития рассеянного склероза (уровень убедительности доказательств А).

В ходе терапии интерферонами-бета проводятся оценка эффективности действия интерферонов-бета и оценка побочных эффектов.

Во время терапии интерферонами-бета следует обратить внимание на возможность развития таких побочных реакций, как депрессия, суицидальные мысли, психотические нарушения, судорожные припадки, нарушения сердечного ритма.

В ходе терапии проводят регулярный контроль уровня свободного тироксина и тиреотропного гормона в крови не реже 1 раза в год.

Интерферон-бета-1в (бетаферон) в первые 2 нед терапии вводят 1/2 дозы (4 млн МЕ) подкожно через день. На 3-4-й нед терапии вводят 3/4 дозы (6 млн МЕ) подкожно через день. Дальнейшая терапия включает продолжение приема препарата в целевой дозе  8 млн МЕ через день подкожно в течение длительного времени (более 2 лет).

Интерферон-бета-1а (ребиф) в первые 2 нед терапии вводят 8,8 мкг подкожно 3 раза в неделю. На 3-4-й нед терапии вводят 22 мкг 3 раза в неделю. С 5-й нед и далее вводят полную дозу 0,5 мл (44 мкг) 3 раза в неделю. Далее при плохой переносимости и стойких побочных реакциях продолжают вводить по 0,5 мл (22 мкг) 3 раза в неделю. При хорошей переносимости дальнейшая терапия продолжается в целевой дозе 44 мкг 3 раза в неделю подкожно в течение длительного времени (более 2 лет).

Интерферон-бета-1а (авонекс) в первые 2 нед терапии рекомендуется вводить 1/4 дозы – 7,5 мкг (1,5 млн МЕ) внутримышечно один раз в неделю. На 3-4-й нед терапии вводят 1/2 дозы – 15 мкг (3 млн МЕ) внутримышечно один раз в неделю. На 5-6-й нед терапии вводят 3/4 дозы – 22,5 мкг (4,5 млн МЕ) внутримышечно один раз в неделю. С 7-й нед и далее вводят полную дозу – 30 мкг (6 млн МЕ) внутримышечно один раз в неделю.

При хорошей переносимости препарата полную дозу можно вводить с 5-й нед терапии. При недостаточно хорошей переносимости препарата и выраженных побочных реакциях рекомендуется введение меньших доз более длительное время (10-12 нед).

Дальнейшее продолжение приема препарата в целевой дозе 30 мкг один раз в неделю внутримышечно в течение длительного времени (более 2 лет).

Оценка побочных реакций препаратов (гриппоподобные реакции, реакции в месте инъекции, диспептические расстройства, нарушения сна, головокружение, нервозность, сыпь, тахикардия, боли в грудной клетке и в области малого таза, цистит, нарушения менструального цикла, сосудистые периферические реакции). Особое внимание следует уделить развитию таких побочных реакций, как депрессия, суицидальные идеи, психотические нарушения, судорожные припадки, нарушения сердечного ритма.

Всем больным, получающим препараты интерферонов-бета, необходимо проводить: контроль уровня клеток крови (лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов) и формулы крови 1 раз в 3 мес; контроль уровня печеночных ферментов (аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови) 1 раз в 3 мес в первый год терапии, далее – 1 раз в 6 мес.

Лечение интерферонами-бета необходимо отменить:

  • при неэффективности препарата, т. е. нарастании частоты и тяжести обострений, прогрессировании инвалидизации больного;
  • при прогрессировании побочных реакций;
  • при развитии некроза в месте инъекции;
  • при нарастании депрессии, появлении суицидальных мыслей, несмотря на терапию антидепрессантами;
  • при развитии эпилептических припадков и отсутствии эффективности противоэпилептической терапии;
  • при выраженной миелосупрессии, снижении количества лейкоцитов < 1500, тромбоцитов < 100 000, гемоглобина < 85 ед.;
  • при увеличении уровня аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови более чем в пять раз, однако возможно снижение дозы препарата и продолжение лечения при отсутствии клинических симптомов печеночной недостаточности; регулярный контроль аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови ежемесячно;
  • при планировании или наступлении беременности;
  • при развитии аллергической реакции на препарат.

Глатирамер ацетат. До начала терапии предварительных лабораторных исследований не проводится. Доза глатирамер ацетата составляет 20 мг подкожно ежедневно длительными курсами.

В ходе терапии проводятся регулярный контроль действия глатирамер ацетата, оценка его побочных эффектов. Особое внимание при данной модели пациента следует уделить развитию побочных системных реакций, артериальной гипертензии, желудочно-кишечных расстройств, дыхательных нарушений (одышка, бронхоспазм), гематурии, меноррагии у больных, получающих терапию глюкокортикоидами.

В ходе терапии необходимо проводить регулярный контроль мест инъекций; осуществлять контроль артериального давления, пульса.

Рекомендуется отменить глатирамер ацетат при нарастании побочных реакций.

Необходимо соблюдать осторожность при назначении глатирамер ацетата следующим группам пациентов:

  • с сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертонией, нарушениями ритма сердца, синкопальными состояниями, инфарктом миокарда в анамнезе);
  • с бронхиальной астмой и склонностью к бронхоспазму;
  • с паническими атаками;
  • с урологическими и гинекологическими заболеваниями, с кровотечениями в анамнезе.

Противосудорожные препараты

Противосудорожные препараты могут быть использованы в лечении эпилептических припадков у больных рассеянным склерозом (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, примидон).

Карбамазепин является основным препаратом в лечении тригеминальной невралгии и других пароксизмальных состояний (уровень убедительности доказательств С).

Начинают лечение со средней терапевтической дозы (карбамазепин – 100 мг 1-2 раза в сутки, вальпроат натрия – 10-15 мг/кг/сут, ламотриджин – 50 мг 1-2 раза в сутки, примидон – 125 мг/сут). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 7 дней.

В первые 4 нед приема противосудорожных препаратов необходимо постоянно контролировать состояние периферической крови (число лейкоцитов, тромбоцитов, формулу крови), печеночные ферменты (аспартат-трансаминаза и аланин-трансаминаза в крови) – 1 раз в неделю, далее подобный контроль необходим 1 раз в 6 мес. При одновременном приеме больным препаратов интерферона-бета контроль печеночных ферментов и периферической крови должен проводиться постоянно не реже 1 раза в 3 мес.

Отмена препаратов должна проводиться постепенно в течение 2 нед.

Следует помнить, что антидепрессанты снижают противосудорожный эффект карбамазепина.

При приеме карбамазепина, барбитуратов контрацептивный эффект пероральных контрацептивов снижается в связи с усилением метаболизма, что имеет значение для женщин, получающих интерферон-бета.

Карбамазепин и барбитураты повышают метаболизм тироксина, что имеет значение у больных, получающих интерферон-бета.

Средства для лечения паркинсонизма

Применяют препарат амантадин при наличии у больного синдрома хронической усталости (уровень убедительности доказательств С):

Начинают лечение со 100 мг/сут с постепенным повышением дозы до 200 мг/сут.

Рекомендуется принимать препарат только в утренние и дневные (до 1400) часы во избежание бессонницы.

Рекомендуются курсы терапии препаратом с 2-дневными перерывами после 5 дней приема для снижения риска привыкания к препарату.

Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства

Среди анксиолитиков применяют в основном препараты бензодиазепиновой группы (диазепам, алпразолам, лоразепам, клоназепам).

Назначают при тревожных состояниях, невротических реакциях, нарушениях сна (уровень убедительности доказательств С). Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (алпразолам 0,25 мг 2 раза в сутки; лоразепам 1 мг – 1-2 раза в сутки; клоназепам 2 мг 1-2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.


<< назад   ||   вперед >>

содержание