Нейрофизиологические исследования — Рассеянный склероз: энциклопедия

Нейрофизиологические исследования


Для объективизации бессимптомных очагов в ЦНС используется метод регистрации вызванных потенциалов мозга: зрительные вызванные потенциалы в ответ на вспышку или обращение шахматного паттерна, двигательные вызванные потенциалы в ответ на ТКМС, соматосенсорные вызванные потенциалы в ответ на электростимуляцию периферических нервов. При рассеянном склерозе происходит увеличение латентности пиков и межпиковых интервалов, снижение амплитуды и деформация пиков, что свидетельствует о степени поражения соответственно зрительных, двигательных и соматосенсорных проводящих путей. Исследование у больных вызванных потенциалов трех модальностей увеличивает возможности объективизации клинически «немых» очагов в ЦНС [Schaeffler N., Koepke S., Winkler L. et al., 2011].

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП)

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) — нейрофизилогический метод оценки проводимости по зрительным путям. Особую ценность ЗВП приобрел из-за высокой специфичности выявляемых нарушений проводимости, вызванных поражением миелиновой оболочки ЦНС в рамках рассеянного склероза. В процессе исследования активные электроды закрепляют на коже затылочной области головы пациента в проекции коркового зрительного анализатора (проекция O1, O2). На глаза последовательно воздействуют следующим образом: обследуемый смотрит на экран монитора, где отображается шахматная доска, белые и черные клетки которой быстро реверсивно меняются местами, активируя тем самым сетчатку глаза. При этом регистрируется временной период между зрительным стимулом и регистрацией электрического импульса активными электродами отдельно для каждого глаза.

В процессе анализа оценивают форму зарегистрированных потенциалов, латентность пиков и амплитуду компонентов. Особый интерес представляют характеристики пика Р100, а именно его латентность (нормативный показатель 100±8 мсек), межокулярную или межполушарную асимметрию латентностей пика Р100 (в норме не более 3% в обоих случаях). ЗВП позволяет оценить проводимость по зрительным путям как на прехиазмальном уровне (зрительные нервы), так и на постхиазмальном уровне (зрительный тракт, зрительная лучистость). Если проводящая способность зрительных путей нарушена из-за наличия демиелинизации, то активация зрительной коры возникает с запозданием, то есть латентность пика Р100 превышает 108 мсек. В случае поражения зрительного нерва при ретробульбарном неврите, то возникает асимметрия латентностей на прехиазмальном уровне, если поражены зрительный тракт и зрительная лучистость — на постхиазмальном уровне (см. рисунок).

 Зрительные вызванные потенциалы
А
 Зрительные вызванные потенциалы
Б

Рисунок. Изменения зрительных вызванных потенциалов при рассеянном склерозе (собственные наблюдения Гранатова Е.В., 2017). А — Прехиазмальное одностороннее демиелинизирующее поражение зрительных путей при остром правостороннем ретробульбарном неврите: при стимуляции правого глаза отмечается увеличение латентностей пика Р100 почти до 150 мсек от отведений O1 (6,1 к) и О2 (6,2 к) и межокулярная асимметрия латентностей пиков Р100 до 50% за счет правого глаза. Собственное наблюдение. Б — Постхиазмальное демиелинизирующее поражение зрительных путей характеризуется изменением показателей от ипсилательральных отведений (на стороне поражения) при стимуляции обоих глаз. В нашем собственном наблюдении у больного рассеянным склерозом с очаговым поражением зрительной лучистости левого полушария головного мозга отмечено увеличение латентности пика Р100 с левого отведения O1 до 108 мсек с межполушарной асимметрией в 7,8%.

Почти у 3/4 больных рассеянным склерозом при измерении ЗВП обнаруживаются патологические нарушения. По нашим наблюдениям в подавляющем большинстве у больных рассеянным склерозом наблюдается либо одностороннее прехиазмальное, либо двустороннее поражением с прехиазмальной асимметрий латентностей пика Р100. Изолированный постхиазмальный уровень поражения зрительных путей при рассеянном склерозе отмечается крайне редко (менее 5% от всех наблюдений).

Почти у 15% больных рассеянным склерозом, у которых во время первого обострения заболевания возникает не ретробульбарный неврит, а другие неврологические нарушения, могут быть зарегистрированы изменения ЗВП. В этих случаях исследование уже на ранней стадии выявляет дополнительный очаг поражения, не обнаруженный во время клинических обследований, и этим подтверждается многоочаговость поражения, что имеет важное значение для ранней диагностики рассеянного склероза, особенно при его первично-прогрессирующем течении (ППРС).

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС)

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) — метод, основанный на индуцировании электрохимического тока в аксонах корковых мотонейронов двигательной области коры головного мозга посредством воздействия направленного магнитного поля. Затем вызванный импульс начитает ортодромно распространяться по пирамидным путям, в итоге вызывая непроизвольное сокращение исследуемых мышц, которое регистрируется поверхностными электродами (в руках с мышц тенара или гипотенара, с ног — короткий сгибатель пальцев). Оценка скорости проведения по пирамидным путям позволяет получить важную информацию об их функциональном состоянии. Для этого определяют два показателя:

  • латентность двигательного вызванного потенциала (ДВП) — время, затраченное на прохождение по путям двигательной системы от момента подачи стимула до момента возникновения М-ответа;
  • моторное время центрального проведения (МВЦП) — время прохождения импульса по пирамидным путям от коркового мотонейрона до спинального мотонейрона.

Латентность двигательного вызванного потенциала (ДВП) зависит от роста испытуемого, его нормативные показатели составляют 21±3 мсек. Нормативные показатели моторного времени центрального проведения (МВЦП) в зависимости от роста, пола и возраста испытуемого в среднем составляют 9±2 мсек. В ходе анализа важно оценить наличие асимметрии показателей проводимости по обоим пирамидным путям.

В случае демиелинизирующего поражения пирамидного пути ТКМС позволяет с больной точностью выявить нарушение проводимости, что проявляется увеличением латентности ДВП и МВЦП, что не характерно для аксонального поражения (см. рисунок). ТКМС — высокочувствительный метод диагностики, но в тоже время обладает низкой специфичностью, что обуславливает применение это исследования только в комплексном обследовании пациента.

Двигательный вызванный потенциал

Рисунок. Образец результата транскраниальной магнитной стимуляции. Двигательный вызванный потенциал (ДВП) при рассеянном склерозе: вследствие очагового демиелинизирующего поражения пирамидного пути отмечено увеличение латентности ДВП до 25,6 мс (на здоровой стороне 23,6 мс) и увеличения ВЦМП до 11 мс (на здоровой стороне 9 мс). Собственное наблюдение Гранатова Е.В.

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)

Регистрация коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) позволяет оценить проводимость по путям глубокой чувствительности периферических нервов и ЦНС. Методика представляет особый интерес для качественной характеристики очаговых поражений, локализованных в задних столбах спинного мозга. Так у больных рассеянный склерозом отмечается увеличение латентности корковых компонентов и времени центрального сенсорного проведения. В тоже время чувствительность и особенно специфичность метода достаточно низкие, поэтому ССВП возможно применять только в рамках комплексного нейрофизиологического обследования в особенности при исследовании транскортикальных длиннолатентных рефлексов.

Мигательный рефлекс

Регистрация мигательного рефлекса методом электростимуляцией быстропроводящих волокон глубокой чувствительности верхней ветви тройничного нерва, представляет большой интерес в плане качественной характеристики очагового поражения на уровне моста головного мозга. При электростимуляции ветви тройничного нерва возникает видимое моргание, что регистрируется в форме раннего хорошо воспроизводимого компонента R1 (латентность 10–13 мс). Изменения нейрофизиологических показателей мигательного рефлекса вариабельны, к наиболее объективным отклонениям можно отнести изменение амплитудных и латентных характеристик компонента R1. У больных рассеянным склерозом с мостовым очаговым поражением (с клиническими проявлениями либо без них), возможно одностороннее или двустороннее увеличение латентности R1, что свидетельствует о вовлечении в демиелинизирующее воспаление внутримозговых тригеминальных волокон [Kimura J., 1975] (см. рисунок). Данный метод можно применять в качестве скринингового исследования у больных с остро развившимися сенсорными нарушениями или миокимиями в области лица. Также регистрацию мигательного рефлекса целесообразно сочетать с проведением МРТ головного мозга для сопоставления нейрофизиологических отклонений с визуализированными очаговыми стволовыми поражениями.

Мигательный рефлекс

Рисунок. У больной рассеянным склерозом в обострении развились миокимии мимических мышц слева (преимущественно периорбитально), легкий периферический прозопарез слева. По результатам регистрации мигательного рефлекса при стимуляции I ветви левого тройничного нерва отмечено патологическое увеличение латентности левого R1 на 40% (14 мс против 10 мс). Собственное наблюдение Гранатова Е.В.

Транскортикальные длиннолатентные рефлексы (ДЛР)

Транскортикальные длиннолатентные рефлексы (ДЛР) достаточно просто вызываются электростимуляцией срединного нерва по специальной методике. При этом регистрируются комплекс сигналов, состоящий состоит из нескольких компонентов: моносинаптического спинального коротколатентного рефлекса Хоффманна, за которым обычно следует длиннолатентный рефлекс (ДЛР) с нормативной латентностью 45–60 мсек (в зависимости от роста испытуемого). Рефлекторная дуга ДЛР (LLR2) замыкается на уровне коры пре- и постцентральной извилин посредством коммуникантных U-волокон, где афферентная часть рефлекторной дуги представлена путями глубокой чувствительности, а эфферентная часть — пирамидными путями. При рассеянном склерозе паттерн изменения ДЛР характеризуется увеличением его латентности либо полным редуцированием [Deuschl G., Strahl K., Schenck E., Lücking C.H., 1988] (см. рисунок).

Транскортикальные длиннолатентные рефлексы

Рисунок. У больного рассеянным склерозом при электростимуляции левого срединного нерва зарегистрирован коротколатентные рефлексы (маркеры H1–H3) с нормальной латентностью (32 мс). Длиннолатентный рефлекс 2 (LLRII) не зарегистрирован (с правой руки зарегистрирован LLRII латентностью в 57 мсек). С учетом нормальных результатов ССВП (латентность пика N20 составила 18,9 мсек) и патологических показателей ТКМС (латентность ДВП=26,9 мсек, ВЦМП=11,8 мсек) с этой же левой руки, то можно констатировать, что прерывание ДЛР, по всей видимости, произошло на уровне эфферентных путей. Собственное наблюдение.

Выявлена прямая зависимость увеличения латентности ДЛР от увеличения латентностей пика N20 при ССВП и ДВП при ТКМС. Также для рассеянного склероза характерно увеличение коркового релейного времени (КРВ), рассчитываемое путем вычитания из значения латентности ДЛР значения латентностей N20 и двигательного вызванного потенциала посредством ТКМС (КРВ = LLR2 – N20 – ДВП). В норме длительность КРВ варьирует от 8,1±1,6 мс до 10,4±1,9 мс. Тогда как у больных рассеянным склерозом показатель КРВ часто значимо пролонгирован [Michels R., Wessel K., Klöhn S., 1993]. Таким образом, ДЛР можно применять в качестве скринингового метода оценки проводимости по волокнам как путей глубокой чувствительности, так и пирамидных трактов. В случае комплексного применения ТКМС и ССВП определение КРВ позволяет проводить качественную оценку очагов, расположенные юкстакортикально в проекции пост- и прецентральных извилин головного мозга.

Акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП)

Регистрация коротколатентных акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) позволяет выявить неспецифическую стволовую дисфункцию, вызванную очагами демиелинизации. Во время этого исследования измеряется период времени между слуховым раздражением и поступлением электрического импульса на электрод, укрепленный на сосцевидном отростке. Это исследование не отличается такой точностью и в особенности специфичностью, которая характерна в отношении ЗВП, поэтому метод АСВП имеет ограниченное применение в диагностике рассеянного склероза.


Исследование ликвора